Autorisation parentale

Autorisation parentale

Je soussigné(e),
M. ……………………………………………
Mme …………………………………………
qualité (père, mère, tuteur légal)
détenteur/trice de l’autorité parentale, autorise l’enfant :
nom…………………………………………………………………………
prénom……………………………………………………………………………………………
date de naissance………………………………
demeurant (adresse au Soudan)……………
à quitter le territoire soudanais pour la période du………………………………… au………………………………dans le cadre (iniquez le motif)
pour se rendre chez …………………………………………
demeurant(adresse en France)………………………………………
J’autorise en outre :
(indiquez le nom et coordonnées de l’organisme ou de la personne)…………………………………………………………………………………………………………
l’organisme de séjour………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
représenté par (préciser les nom, prénom, adresse et n° de téléphone) (à compléter en cas d’un organisme)
…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
à prendre, en cas d’urgence, les mesures nécessaires à la scolarité (contrôle de la scolarité, voyages scolaires [dans le cas d’une scolarité ou d’une formation]) et à la santé de l’enfant (hospitalisation, opération…).

Fait à …………………………………………………
Le ………………………………………………………
Signature du père et de la mère ou du tuteur légal :

Signature du/des accueillants ou du représentant de l’organisme spécialisé précédée de la mention manuscrite ‘’lu et approuvé‘’ et de la date :

Dernière modification : 17/07/2007

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